巴中經濟開發(fā)區(qū)“5·30”車輛傷害一般生產 安全事故調查報告

巴中經濟開發(fā)區(qū)“5·30”車輛傷害一般生產 安全事故調查報告  

作者：執(zhí)法支隊    來源：巴中市安全生產監(jiān)督管理局    點擊率：452    時間：2018-8-22 16:0    

2018年5月30日21時許，巴中時代運業(yè)有限公司的川Y18462重型半掛牽引車在巴中經濟開發(fā)區(qū)巴中職業(yè)技術學院攪拌站內作業(yè)，駕駛人員岳勇在卸砂過程中，在車輛停放時未采取制動，被車輛前部擠壓于隔墻之間后當場死亡，造成死亡一人的一般生產安全事故，直接經濟損失約100萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的規(guī)定和市人民政府的授權，成立了由市安全監(jiān)管局總工程師安宗衛(wèi)為組長，市安全監(jiān)管局、市交通運輸局、市公安局和巴中經濟開發(fā)區(qū)相關職能部門的相關人員為成員的巴中經濟開發(fā)區(qū)“5·30”車輛傷害一般生產安全事故調查組。

調查組按照“四不放過”的原則，本著科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是的態(tài)度，通過現場勘驗、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故相關責任人及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F將事故調查情況報告如下。

一、事故責任單位基本情況

巴中時代運業(yè)有限公司成立于2007年1月8日,法定代表人:程良；公司類型：有限責任公司(自然人投資或控股)；公司住所：四川省巴中市江北新區(qū)七中對面（汽車超市內）；注冊資本：拾萬元人民幣；經營范圍：普通貨運、物流服務（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）；統(tǒng)一社會信用代碼：91511900797852285E。

   二、事故發(fā)生經過

2018年5月30日21時許，巴中時代運業(yè)有限公司的川Y18462重型半掛牽引車在職業(yè)技術學院攪拌站，駕駛人員岳勇在卸砂過程中，在車輛停放時未采取制動并開始卸貨，被車輛前部擠壓于隔墻之間后當場死亡。

三、事故報告處置救援及傷亡情況

（一）事故報告情況及救援情況。

2018年5月30日21時30分許，車輛實際所有人岳剛在家用手機查看川Y18462重型半掛牽引車的GPS信息，發(fā)現該車在巴中市職業(yè)學院攪拌站停留了20分鐘未動，于是就給該車駕駛員岳勇打電話一直無人接聽；22時許，岳剛再次查看該車GPS信息時發(fā)現該車一直未動，于是岳剛自己開車到了事故現場，發(fā)現該車處于啟動狀態(tài)車燈未關，車后廂的液壓桿處于頂舉狀態(tài)，同時發(fā)現岳勇躺倒在車頭與攪拌站隔墻之間，頭部嚴重變形受傷，已無生命體征。岳剛隨后撥打了“122”交通報警電話，之后120急救中心、市公安局經開分局等相關職能部門趕赴事故現場。“120”救護醫(yī)生趕到現場后，發(fā)現岳勇無生命體征，當場宣布岳勇死亡。

  （二）死亡人員情況。

   死亡人員：岳勇，男，52歲，住四川省南江縣赤溪鄉(xiāng)赤溪街171號，身份證號碼：513026196603121295。

四、事故現場勘驗情況

2018年6月2日11時15分至2日11時50分，受事故調查組的安排，市安全監(jiān)管局執(zhí)法人員張勁松、李飛在巴中時代運業(yè)有限公司（川Y18462實際車主）岳剛的陪同和辨認下進行了實地勘驗，勘驗情況如下。

（一）事故現場具體情況。

勘驗在巴中職業(yè)技術學院攪拌站堆料場3號料倉事故發(fā)生現場進行，當天天氣為晴天。

1.車輛勘驗情況：事故現場在巴中職業(yè)技術學院攪拌站堆料場3號料倉，料場內停放有一輛紅色牌照為川Y18462牽引掛車，該車全長12.4米，車寬為2.5米、車輛駕駛室高3.9米、車廂高3.5米、共6軸，車頭前部左大燈及小燈損壞，車頭與前方隔墻最短距離為1.6米。該車停放在2號隔墻硬化的水平地面上，地面平整無傾角，車后堆有約5米長、寬4米的一堆沙，所堆沙處無車輪壓痕，車輛地面四周無三角擋車器。

2.現場場地勘驗情況：該車車頭前有一個寬約85厘米、高約2.3米的磚混結構的隔墻，隔墻內埋有部分鋼筋混泥土，該車的中軸線與墻體夾角約為80度，該車頭所對隔墻的部位有兩處不規(guī)則的血跡，離地面約為1.5米高。

3.當事人岳剛現場回憶和辨認情況：據岳剛回憶：2018年5月30日晚21點30分左右，岳剛在豐澤苑小區(qū)用手機查看該車GPS信息，發(fā)現該車停留在巴中職業(yè)技術學院攪拌站堆場有20分鐘未動，岳剛就給駕駛員岳勇打電話，電話一直無人接聽，又過了10分鐘，岳剛再次查看GPS信息發(fā)現該車還是未動，于是岳剛駕車到攪拌場，趕到現場后，看到該車發(fā)動機未關閉、車燈未關、液壓桿處于頂舉狀態(tài)，車輛所載砂石已經卸完，發(fā)現岳勇躺在車頭和隔墻之間，腦漿從頭部噴出，呼叫了岳勇兩聲未見反應，去觸摸岳勇手是冰涼的，判斷岳勇已經死亡，于是撥打急救電話，并隨后撥打了保險公司和岳勇家屬電話，之后岳剛踩在車輛駕駛室旁的輪胎上將車輛熄火關燈。據岳剛反映：巴中職業(yè)技術學院攪拌站卸料場屬于巴中職業(yè)技術學院所有，岳剛與巴中職業(yè)技術學院負責人林書貴口頭達成協(xié)議，由岳剛無償堆料使用。

   整個勘驗過程都在正常日照下進行。

（二）巴中先鋒機動車司法鑒定所司法鑒定意見書分析說明及意見。

根據委托單位提供的送檢材料，結合被鑒定車現場檢驗情況，依據GB7258-2017《機動車運行安全技術條件》分析說明如下。

1.被鑒定車制動系設施齊全、完好；制動管路連接完好，與其它部件未見干涉；氣壓裝置工作正常；被鑒定車駐車制動測試合格。說明被鑒定車具備駐車制動效能，符合GB7258—2017《機動車運行安全技術條件》7之相關規(guī)定。

2.被鑒定川Y18462重型半掛牽引車、川Y0569掛重型平板自卸半掛車駐車制動安全技術狀況，符合國家標準GB7258—2017《機動車運行安全技術條件》相關規(guī)定。

    五、事故原因和性質  

（一）直接原因。

岳勇違反操作規(guī)程，操作不當是造成本次事故的主要直接原因。

（二）間接原因。

巴中時代運業(yè)有限公司未健全安全生產責任制和安全管理制度和操作規(guī)程，對駕駛人員未進行安全教育培訓，未對從業(yè)人員及車輛進行日常安全檢查，這是本次事故主要間接原因。

（三）事故性質。

經調查認定，巴中經濟開發(fā)區(qū)“5·30”車輛傷害一般生產安全事故是一起一般生產安全責任事故。

六、對事故責任人員和責任單位處理建議

（一）對相關責任人員的處理建議。

1.岳勇，男，52歲，四川省南江縣赤溪鄉(xiāng)人，生前系巴中時代運業(yè)有限公司川Y18462重型半掛牽引車駕駛員，違反安全操作規(guī)程，在車輛停放時未采取制動并開始卸貨，對本次事故負主要直接責任。鑒于在本次事故中已經死亡，建議不予追究其法律責任。

2.程良，男，35歲，四川省南充嘉陵區(qū)人，任巴中時代運業(yè)有限公司法定代表人，未健全本單位安全生產責任制，未嚴格督促、檢查本單位的安全生產工作，負本次事故的主要領導責任。建議由市安全監(jiān)管局依照《中華人民共和國安全生產法》的有關規(guī)定給予行政處罰。

3.張小芳，女，29歲，四川省平昌縣人，任巴中時代運業(yè)有限公司安全科科長，未認真開展本單位的安全教育培訓，未認真開展日常的安全檢查，負本次事故的主要管理責任。建議由巴中時代運業(yè)有限公司根據內部的管理制度予以處理。

4.岳剛，男，55歲，四川省南江縣人，系巴中時代運業(yè)有限公司川Y18462重型半掛牽引車實際所有人，未認真組織安排聘用的駕駛人員岳勇進行安全生產教育培訓，未嚴格督促岳勇遵守安全操作規(guī)程，負本次事故的重要管理責任。建議由巴中時代運業(yè)有限公司根據內部的管理制度予以處理。

要求巴中時代運業(yè)有限公司對張小芳、岳剛的處理結果于2018年8月31日前報市安全監(jiān)管局備案。

（二）對責任單位的處理建議。  

巴中時代運業(yè)有限公司是本次事故的責任單位。該單位未健全本單位安全生產責任制、安全生產管理制度和操作規(guī)程，未嚴格督促、檢查本單位安全生產工作，未對作業(yè)人員岳勇進行專門的安全生產教育培訓。建議由市安全監(jiān)管局依照《中華人民共和國安全生產法》的有關規(guī)定給予行政處罰。

七、事故防范措施建議

（一）加強安全管理，落實好安全生產責任。

巴中時代運業(yè)有限公司要深刻吸取事故教訓，嚴格落實企業(yè)主體責任，主要負責人要依法對本單位的安全生產工作全面負起責任，認真執(zhí)行國家的安全生產法律、法規(guī)、規(guī)章、行業(yè)標準，特別要遵照執(zhí)行交通安全生產法律法規(guī)，嚴格安全生產過程風險管控，根據公司的具體特點，首先要完善和制定好公司的年度教育培訓計劃，按照計劃加大對公司員工的安全生產教育培訓并進行安全教育培訓的情況進行評估。二要加大對公司車輛的上路安全檢查，對發(fā)現的隱患進行及時整改，對違章作業(yè)要加大查處力度。三要及時與公安交警、運輸管理部門的信息管理平臺加強對接，對違規(guī)行為要根據公司管理制度進行及時處理。四要加強監(jiān)控平臺的值班值守，對監(jiān)控中發(fā)現的違規(guī)駕駛、超速行駛等行為要嚴格處理。五要加強對車輛的日常維修和保養(yǎng)，嚴防帶病車輛上路運行。六要加強對公司管理人員的培訓，特別是要加強安全管理人員的培訓，提高他們安全管理的水平和能力。七要嚴格落實安全生產責任制，建立健全安全生產責任體系、安全管理制度和安全操作規(guī)程，保證本單位安全生產投入的有效實施。

（二）加強行業(yè)監(jiān)管。

要加強對習近平總書記、李克強總理關于安全生產相關指示精神的學習，增強“紅線”意識、“底線”意識；要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”和“誰主管誰負責”“誰審批誰負責”的規(guī)定履行主管業(yè)務范圍內的安全生產監(jiān)管職責；切實明確相關人員及業(yè)務部門的安全生產職責并抓好落實；道路運輸管理部門要加大對運輸單位的執(zhí)法檢查力度，切實消除主管業(yè)務范圍內的安全生產監(jiān)管盲區(qū)。